정액환급대상물품선정 신청서
정액환급대상물품선정 신청서는 국민건강보험법 제43조의 규정에 따라 의료기관이 환자에 대한 진료 또는 치료에 사용한 의약품, 의료재료, 진단키트 등의 비용을 정액으로 환급받기 위해 작성하는 신청서입니다.
신청서 작성 시 유의사항
- 신청자는 자신이 진료 또는 치료를 받은 의료기관이 발행한 요양급여비용심사청구서와 함께 신청서를 작성해야 합니다.
- 정액환급대상물품선정 신청서에는 환자의 명칭, 주민등록번호, 의료기관의 정보, 의약품, 의료재료, 진단키트의 정보, 비용 등이 기재되어야 합니다.
- 정확한 정보를 작성해야 하며, 정보의 누락이나 오기가 있을 경우 신청이 반려될 수 있습니다.
- 신청서 작성 후에는 반드시 신청자 본인이 서명을 하여야 합니다.
- 서류 등 제출에 필요한 모든 항목을 모두 작성해야 하며, 필요한 서류는 꼭 제출해야 정액환급대상물품선정 신청이 완료됩니다.
위의 유의사항을 지켜 정확하고 완벽한 신청서를 작성하시기 바랍니다. 추가적인 문의사항이 있을 경우 해당 보건소나 국민건강보험공단으로 문의하시기 바랍니다.
해당문서의 다운로드는 아래링크 참조 바랍니다.