2인이상 사망자 발생신고서															처리기간
															10일
신고인 (수권자)	(지)청명		보훈번호				수권자성명		신고인성명(수권자와 다를 경우)					주 소
추가발생 사망자	군별	계급			군번		성명	생년월일			전공사상구분		전공사상일자			신고인과의 관계
구성자력(추가발생연금수급권이 타인에게 있는 경우 기입)	보훈번호			성명		주민등록번호				사망자와 관 계		신고인과의 관계						(지)청명
위와같이 사망자의 추가발생으로 2인이상 사망자유족에 해당하여 신고합니다. 19 년 월 일 신고인 성명 (날인 또는 서명) 지방보훈청장 귀하 보 훈 지 청 장
구비서류 : 1. 호적등본 1통 2. 기타 증명서류																	수입인지
																	없 음