4․19혁명 공적서
접 수 번 호
대상자	성 명 (한자병기)						주민등록번호
	본 적
	주 소
	4․19당시 신분 소속		(학생일 경우 학교명 기재)				연락처(전화)
	주요경력
	과거 포상기록
	공적 개요
제출인	주 소
	성 명				대상자와의 관계			직업
위와 같이 4․19혁명 공적서를 제출합니다. 2006 . . . 제출인 (인) 연락전화번호 국가보훈처장 귀하

첨부 : 1. 공적서  1매

2. 거증자료

3. 주민등록등본 1통 (사망자일 경우 제적등본)

4. 이력서 1통

5. 학적부 사본 1통 (4․19당시 학생일 경우)