〔별지 제3호서식〕

5․18민주유공자요건관련사실확인서(2) 제 호 □ 기타지원금 지급자
보상대상 자	성 명					주민등록번호
	주 소											전 화 번 호
	구속․구금 또는 연행 연월일 (구속․구금 또는 수형기간)			( 일)		구속․구금 또는 연행장소						구속․구금 또는 연행당시 소속 또는 직업
	부상부위 및 부상명					부상일자 및 장 소						판정등급 (기타부상자)				□ 1급 □ 2급
	기타지원금 지급결정일					보상결정유형		□기소처리자 □불기소처리자 □연행후 훈방자 □기타 자				보 상 금 지 급 액
보상신청인	성 명					주민등록번호
	주 소							전화 번호						보상대상자 와의 관계
구속․연행․구금․수형 경위(6하 원칙에 의하여 간략하게 기재하십시오) ※ 부족할 경우에는 별지를 사용
확인자		소 속			직 급				직 위				성 명		□
5․18민주유공자예우에관한법률시행령 제6조제3항의 규정에 의하여 위의 사실을 확인합니다. 년 월 일 인 광주민주화운동관련자보상심의위원회위원장 지 방 보 훈 청 장 귀 하 보 훈 지 청 장
※구비서류 1. 기타지원금 지급결정서 1부 2. 기타등급 판정관련 심의․결정서 및 진료기록부 1부(장해등급 판정을 받지 못한 부상자에 한함) 3. 그 밖에 5․18민주유공자예우에관한법률시행규칙 제5조제2항 각호의 기타지원금 지급사실관련 입증자료 1부
기안자(직위/직급) 서명 검토자(직위/직급) 서명 결재권자 (직위/직급) 서명 협조자(직위/직급) 서명 시행 처리과명-일련번호 (시행일자) 접수 처리과명-일련번호 (접수일자) 우 주소 / 홈페이지 주소 전화 ( ) 전송 ( ) / 공무원의 공식 전자우편주소 / 공개구분

210mm×297mm(보존용지(1종) 70g/㎡)