FAX민원발급 위임장
신 청 내 용		□ 민원명 : (발급통수 : )
위임 하는 사람	성 명	O O O	주민등록번호	-
	주 소	OO시 OO구 OO동 OO번지	전 화 번 호	OOO-OOO-OOOO
위임 받는 사람	성 명	O O O	주민등록번호	-
	주 소	OO시 OO구 OO동 OO번지	전 화 번 호	OOO-OOO-OOOO
위와 같이 FAX민원 발급을 위임합니다. 20OO년 O월 O일 위임하는 사람 O O O (서명 또는 인)

	유 의 사 항
다른 사람의 인장 도용 등 허위로 위임장을 작성 신청할 경우에는 형법 제231조와 제232조의 규정에 의하여 사문서 위․변조죄로 5년 이하 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처하게 됩니다.