[별지 제23호서식]

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┃                                                            ┃

┃                   가 구 조 금 지 급 청 구 서               ┃

┃                                                            ┃

┃                                                            ┃

┃ 지방검찰청   귀중                                          ┃

┃                                     년     월     일       ┃

┃                                                            ┃

┃                                                            ┃

┃                        청구인    (              )  (인)    ┃

┃                                                            ┃

┃                        주  소                              ┃

┃                                                            ┃

┃                                                            ┃

┃  다음과 같이 가구조금의 지급을 청구합니다.                 ┃

┃                                                            ┃

┃  청구금액______________원정                                ┃

┃                                                            ┃

┠──┬───────┬───────────────────┨

┃가지│①사 건 번 호 │        구심     년 제        호      ┃

┃구급├───────┼───────────────────┨

┃조결│②결 정 일 자 │        년       월       일          ┃

┃금정├───────┼───────────────────┨

┃    │③결정심의회명│   지방검찰청 범죄피해구조심의회      ┃

┠──┼───────┼────┬──────────────┨

┃    │              │        │                            ┃

┃    │              │은 행 명│       은행          지점   ┃

┃    │              │        │                            ┃

┃ 지 │              ├────┼──────────────┨

┃    │              │        │                            ┃

┃    │              │구좌번호│                            ┃

┃    │④구 좌 입 금 │        │                            ┃

┃ 급 │              ├────┼──────────────┨

┃    │              │        │                            ┃

┃    │              │예금종류│                            ┃

┃    │              │        │                            ┃

┃ 방 │              ├────┼──────────────┨

┃    │              │        │                            ┃

┃    │              │예 금 주│                            ┃

┃    │              │        │                            ┃

┃ 법 ├───────┼────┴──────────────┨

┃    │              │                                      ┃

┃    │              │     지방검찰청 지출관으로부터 직접   ┃

┃    │⑤직 접 지 급 │                                      ┃

┃    │              │  수령                                ┃

┃    │              │                                      ┃

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비고 : 지급 방법란은 희망하는 항목을 ○으로 둘러주시고,  그

에 해당되는 빈칸을 정확히 기입하여 주십시오

23231-25311민                                 190mm×268mm

88.6.21 승인                              (신문용지 54g/㎡)