[별지 제139호서식]

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│                           가   료   신   청   서                             │

│                                                                                        │

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├─┬──────┬──────┬──────┬─────────────────────┤

│신│ 성      명 │            │주민등록번호│                                          │

│  │            │            │            │                                          │

│청├──────┼──────┴──────┴──────┬──────┬───────┤

│  │ 주      소 │                                        │본인과의관계│              │

│인│            │                                        │            │              │

├─┼──────┼────────────────────┼──────┼───────┤

│부│ ①복무기관 │                                        │②복무  분야│              │

│상├──────┼─────────────┬──────┼──────┴───────┤

│  │ ③계    급 │                          │④군      번│                            │

│질├──────┼─────────────┼──────┼──────────────┤

│병│ ⑤성    명 │                           ⑥주민등록번호                             │

│  ├──────┼─────────────┴──────┼──────┬───────┤

│자│ ⑦주    소 │                                        │⑧소집  일시│              │

├─┴──────┼────────────────────┴──────┴───────┤

│⑨가료를 받고자 │                                                                      │

│  하는 의료시설 │                                                                      │

├────────┼───────────────────────────────────┤

│                │                                                                      │

│⑩ 참 고  사 항 │                                                                      │

│                │                                                                      │

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│                                                                                        │

│                                                                                        │

│       병역법 제75조 및 병역법시행령 제153조의 규정에 의하여 가료를 받고자              │

│                                                                                        │

│      위와 같이 신청합니다.                                                             │

│                                                                                        │

│                                                년           월          일             │

│                                                                                        │

│                                                                                        │

│                                          신 청 인            (서명 또는 인)            │

│                                                                                        │

│                                                                                        │

│                              귀 하                                                     │

│                                                                                        │

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│ ※ 구비서류  :  부상확인서 또는 질병확인서 1부                             ├─────┤

│                                                                            │ 없    음 │

│                                                                            └─────┤

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│ ※ 이 신청서는 무료로 배부합니다.                                                      │

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46249-19611민                                                            182mm × 257mm

'94.12.15승인                                                            신문용지 54g/㎡