[별지 제33호서식]  <개정 97.10.6>                                     (앞 면)

□ 가료 신 청 서 □ 정양								처리기간
								1일
신청인	①대 상 구 분				②보 훈 번 호
	③성 명				④주민등록번호
	⑤주 소
	⑥상 이 부 위				⑦병 명
	⑧가료및 정양사유
보호인	⑨성 명				⑩본인과의관계		의
	⑪주 소
국가유공자등예우및지원에관한법률시행령 제63조제1항 및 제65조제1항의 규 정에 의하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 지방보훈청장 귀 하 보훈지청장
구 비 서 류			의 료 보 호 ․ 보 험
○ 가료신청의 경우 1. 진단서 1통(지방보훈청장 또는 지청장이 필요하다고 인정하는 경우에 한함) ○ 정양신청의 경우 1. 의사소견서 1통			해당란	보호․보험종류		피보험내용
				의 료 보 호		조합기호
				공 ․ 교 보 험		증 번 호
				직장・지역보험		사업장명
				비 해 당		피보험자
위 사람에 대하여 국가유공자등예우및지원에관한법률시행령 제63조제2항 및 가료 제65조제2항의 규정에 의거 ( )를 실시하여 주시기 바랍니다. 정양 년 월 일 지방보훈청장 □ 보훈지청장 ○○원장 귀하

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.                                  (뒷  면)

처리내용	신 청 인											처 리 기 관
												관할 지방보훈청(보훈과) 또는 보훈지청(보훈과)									의 료 시 설
		신 청												접 수
														심 사									의뢰시설
					가료(정양) 지정							시설 통지							가료 (정양)의뢰
																							•보훈병원 •거 주 지 의료시설
												가료 또는 정양 실시											정양시설
범례	1. 심사내용 가. 가료인 경우 ○ 가료대상 해당여부 및 질병상태 확인 ○ 가료를 받을 의료시설의 지정 나. 정양의 경우 ○ 정양대상 해당여부 및 정양요건 확인 ○ 정양시설의 장과 협의