[별지 제14호 서식]

( 가사사정으로 인한 보충역편입 ) 원서																	처리기간
																	4, 9, 13일
출원인	① 성 명								② 주 민 등 록 번 호
	③ 주 소								④ 세대주성명 및 관 계			의 ( )
	⑤ 본 적								⑥ 호 주 성 명 및 관 계			의 ( )
⑦ 군 별 ( 징 병 검 사 년 도 )					⑧ 역 종 ( 선체등급 )			⑨ 계 급 ( 신체등위 )			⑩ 군 번				병 과 병 종
입 영 일 자						입 영 부 대				영주권번호 몇취득일자
출 원 사 유								○ 연 기 또 는 보 류 기 간		. . 부터 . . 까지
병역법 제 조 동시행령 제 조(시행규칙 조)규정에 의하여 위와 같이 출원합니다. 년 월 일 출원인 (서명 또는 인) 본인과의 관계 ( ) 전화 ( )
경 유(결 재)				귀하
구청(NO ) . . .
민 방 위 과 장				위의 사실을 확인합니다. 년 월 일 서울 특별시 구청장 □
병사계장
담 당
구비서류 :																수 수 료
																없 음