[별지 제3호서식]                                                                   (앞  쪽)

가 스 공 급 시 설 변 경 허 가 신 청 서								처 리 기 간
								7 일
신청인	① 상 호(명 칭)
	② 성 명(대표자)				③ 주민등록번호
	④ 사무소 소재지		(전 화 : )
⑤ 변 경 사 유
변 경 내 용
가 스 공 급 시 설				변 경 전			변 경 후
○ 가스발생설비 ○ 가스홀더 ○ 액화가스저장탱크		⑥ 종 류
		⑦ 설 치 장 소
		⑧ 능 력 별 수
본 관		⑨ 설치장소(구간및경과지)
		⑩ 배관의 관경 및 압력
도시가스사업법 제3조의 규정에 의하여 가스공급시설의 변경허가를 받고자 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 산업자원부장관 귀하 시․도지사
※ 구비서류 : 변경내용을 기재한 서류 1부								수 수 료
								2만5천원

29292-01811민                                                               210mm×297mm

84. 6. 30. 승인                                                             (신문용지 54g/㎡)

※ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.                                             (뒷  쪽)

신 청 인				처 리 기 관
				산 업 자 원 부, 시․도지사
	신청서 작성				접 수
					검 토
					기 안 결 재
					허 가 증 작 성
				교부