[별지 제34호서식]

(앞  쪽)

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┃                                                              │ 처리기간 ┃

┃                  가 스 공 급 중 지 신 고 서                  ├─────┨

┃                                                              │ 즉    시 ┃

┃                                                              └─────┨

┠──┬────────┬─────────────────────────┨

┃ 신 │①상  호(명  칭)│                                                  ┃

┃    ├────────┼────────┬───────┬────────┨

┃ 고 │②성  명(대표자)│                │③주민등록번호│                ┃

┃    ├────────┼────────┴───────┴────────┨

┃ 인 │④사무소 소재지 │                                (전화 :          )┃

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┃    │⑤수 요 자 성 명│                │⑥전 화  번 호│                ┃

┃    ├────────┼────────┴───────┴────────┨

┃ 신 │⑦주          소│                                                  ┃

┃    ├────────┼────────┬───────┬────────┨

┃ 고 │⑧점    검    자│                │⑨점 검 연월일│  .     .     . ┃

┃    ├────────┼────────┴───────┴────────┨

┃ 내 │⑩개 선 할 사 항│                                                  ┃

┃    ├────────┼─────────────────────────┨

┃ 용 │⑪개선 불응 사유│                                                  ┃

┃    ├────────┼─────────────────────────┨

┃    │⑫공급중지연월일│                                                  ┃

┠──┴────────┴─────────────────────────┨

┃                                                                          ┃

┃    도시가스사업법 제28조제2항의 규정에 의하여 사용자의 시설을 안전점검한 ┃

┃  결과 그 시설이 부적합하므로 개선을 권고하였던 바 이에 응하지 아니하므로 ┃

┃  가스의 공급을 중지하고 위와 같이 신고합니다.                            ┃

┃                                                                          ┃

┃                                                                          ┃

┃                                                                          ┃

┃                                                      년      월      일  ┃

┃                                                                          ┃

┃                                         신고인           (서명 또는 인)  ┃

┃                                                                          ┃

┃                                                                          ┃

┃  시․도지사  귀하                                                        ┃

┃                                                                          ┃

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┃  ※ 구비서류 : 없음                                        │ 수  수  료 ┃

┃                                                            ├──────┨

┃                                                            │ 없      음 ┃

┃                                                            └──────┨

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29292-08611민                                                   210㎜×297㎜

84.6.30 승인                                               (신문용지 54g/㎡)