학생체질검사 문진표(가정통신문)

◉ 체질검사(의사검진)를 위한 학생 건강 기초조사입니다.(∨표하세요 -    월   일 체질검사 실시예정)

◉ 도 빠짐없이 자세히 기록하여    월    일까지 보내주시기 바랍니다.

한명

학년 반 번 성명	보호자 성명 : (인)

조사 부위	문 진 내 용			아니다	그렇다 (질병명 및 증상 기록)
눈	눈병이 있습니까? (예: 결막염)
	눈에 자주 이상 증상이 있습니까?
귀	귓병은 있습니까? (예: 중이염)
	귀에 자주 이상 증상이 있습니까?
코	콧병은 있습니까? (예: 비염, 축농증 등)
	코에 자주 이상 증상이 있습니까?
목	목에 병이 있습니까? (예: 편도선 비대 등)
	목에 자주 이상 증상이 있습니까?
피부병	피부병이 있습니까?				전염성( ) 비전염성( )
	피부에 자주 이상 증상이 있습니까?
영양상태	영양상태는 좋습니까?
척추형태	요통으로 병원진료를 받고 있습니까?
	허리에 통증이 자주 있고 오래 앉아 있기 어렵습니까?
기관능력 (호흡기계 순화기계 비뇨기계 소화기계 신 경 계 기 타) ※기타에 신생물질 내분비계 근골격계 빈혈 등의 질환 포함	호흡기 질환을 앓고 있습니까?
	기침을 많이 하고 가래가 있습니까?
	심장이나 혈관 질환을 앓고 있습니까?
	가벼운 운동에도 숨이 차고 입술이나 손톱이 짙은 청색을 띤 적이 있습니까 ?
	신장질환을 앓고 있습니까?
	빈혈이 있습니까? (자주 어지러워 쓰러짐.)
	얼굴이나 팔, 다리가 전체적으로 자주 붓습니까 ?
	소변을 볼 때 아프거나, 자주 봅니까?
	위나 장 이상으로 병원진료를 받고 있습니까?
	식사 전이나 빈속에 속이 많이 쓰린 적이 있습니까 ?
	자주 구역질이 나고 토합니까 ?
	평소의 식사습관은 규칙적인 편입니까?
	지나치게 물을 많이 마시고 소변을 자주보고, 또 식사를 많이 하더라도 체중이 감소하거나 기운이 없습니까 ?
	손이나 팔, 다리, 관절이 아프거나 붓습니까 ?
정신장애	정신적인 문제로 병원 상담을 받고 있습니까?
언어장애	언어가 있습니까? 장애
알레르기성질환	알레르기성 질환이 있습니까?(병원진단 경우) (원인 및 질환부위 기록)
그 외 앓고 있는 질환이 있으면 적어주세요. 걱정되는 증상이나 의심되는 병이 있으면 적어주세요.
담임교사 및 보건교사 의견

200  년     월     일

○ ○ 초 등 학 교 장