가정환경조사서

죄        명 :

성        명 :

주민등록번호 :

2004.   .    .

조 사 자 :             □

경찰서

1. 인적사항

사건번호	2004제 0000 호	죄 명
성 명	□ □ □	주민등록 번 호		직 업
주 소
전화번호	(집) (핸드폰)			학력

2. 가족상황

관계	성 명	연령	성별	학 력	직 업	기 타

3. 혼인상황 및 생활환경

혼 인 상 황
생계비 조 달 방 법
주 거 환 경

4. 가정폭력상황

최 초 갈 등 발 생 원 인
본건 범행 전 가정불화 및 폭 력 횟 수
가 정 불 화 해 결 을 위한 노 력 유 무
본 건 범 죄 의 원 인 및 동기
행위자 심 신 상 태	음 주 상 황
	약 물 복 용 여 부
	성 격 문 제
	정 신 장 애 유 무
범 죄 후 정 황

5. 재범의 위험성 및 가정유지 의사 유무

가 정 유 지 의 사 유 무
임 시 조 치 결 정 시 기거할 장소 유 무
상 담 소 상 담 희 망 여 부
기 타 참 고 사 항
재범위험성

6. 조사자 의견