발 급 번 호		간이소득금액계산서증명								처 리 기 간
										즉 시
상 호					사업자등록번호
성 명					주민 등록 번호
업 태					종 목
사업장소재지							전 화 번 호
주 소							전 화 번 호
ㆍ증명받고자 하는 간이소득금액계산서 (별도 첨부)				과 세 연 도		재 무 제 표 명 칭
별첨 간이소득금액계산서는 소득세 과세표준확정신고 시 제출한 간이소득금액계산서와 같음을 증명합니다. 20OO 년 O 월 O 일
담 당 부 서			O O O 세 무 서 장 (인)
책 임 자
담 당 자
연 락 처

210㎜×297㎜(신문용지 54g/㎡)