[별지 제12호서식 <개정 94.8.5> (앞 면)
개 발 부 담 금 분 할 납 부 신 청 서								처리기간
								30 일
신청인	①성 명				②주민등록번호
	②상 호				④전 화 번 호
	⑤사무소소재지 또 는 주 소
신 청 내 용
⑥대 상 사 업 명
⑦부 과 금 액
⑧납 부 기 일
⑨분 납 희 망 일		. .		. .		. .
⑩분 납 금 액
⑪분 납 사 유
개발이익환수에관한법률시행규칙 제12조의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다.
년 월 일
신청인 서명 또는 □
시장․군수․구청장 귀하
구비서류 : 분납사유를 증빙할 수 있는 자료								처리기간

이 청구서는 다음과 같이 처리됩니다. (뒷 면)
청 구 인									경 우 기 관	처 리 기 관
									없 음	시․군․구 토지관리담당
		신청서작성									▷	접 수
													▽
												검 토
													▽
												결 재
													▽
												원 부 기 재