[별지 제4호 서식]

개별공시지가 없는 토지가격평가서(감정기관 의뢰분)
① 평 가 연 도		결재	조사자	주 무	과 장	서 장
② 평가 연월일	. . .
③ 평 가 의 뢰	관서	세무서	담당	직 성명
평가할 토지	④ 소 재 지
⑤ 공부상지목
	⑥ 실 제 지 목
⑦ 면 적
	⑧ 이 용 상 황
평가기관(Ⅰ)	⑨ 소 재 지
⑩ 법 인 명
한국감정원 지점
⑪ 의뢰 일자	. . .	⑫ 통보일자	. . .
⑬ 평가 금액	년	원/㎡
년	원/㎡
평가기관(Ⅱ)	⑭ 소 재 지
⑮ 법 인 명
의뢰 일자	. . .	통보일자	. . .
평가 금액	년	원/㎡
년	원/㎡
평 가 액 (⑬＋)/2	년	원/㎡
년	원/㎡
TIS 입 력	주 소 지 통 보	물 건 지 통 보	대장정리	조사자 직 성명