개산환급금정산신청서(무) (개발환급금 환급내역서) [제11-3호 서식]
③ 신청번호		기관부호			구 분			일련번호			란번호
										(합 매 행)						세번부호
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Ⓐ 번호	개 산 환 급 신 청								Ⓔ 개산환급 신청일자			개 산 환 급 금
	Ⓑ기관부호			Ⓒ일련번호			Ⓓ 란					Ⓕ 관세		Ⓖ관세방위세				Ⓗ 내국세	Ⓘ 내국세방위세									Ⓙ 계
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44-5-109(민) 1987. 10. 23. 승인						제출부수는 2부(세관<은행>보관용, 전산용)											인쇄용지(특급) 210㎜ × 297㎜ (34g/㎡ 1매, 60g/㎡ 1매)