제 호 개 장 신 고 서
성 명			주민등록번호						생년월일
									사망일자
사망자	묘 지 또 는 납 골 된 장 소							매장 또는 화장연월일
	개 장 을 하 고 자 하 는 장 소
	개 장 의 사 유
신고자	성 명						주 민 등 록 번 호
	주 소						사망자와의 관계
매장 및 묘지 등에 관한 법률 제5조 제1항의 규정에 의하여 매장(화장) 신고 합니다. 19 년 월 일 신고자 (인) 귀하
제 호 개 장 신 고 증
사망자	성 명								사망연월일
	묘 지 또 는 납 골 된 장 소								매장 또는 화장연월일
	개 장 을 하 고 자 하 는 장 소
신고자		성 명		주민등록번호						사망자과의관계
매장 및 묘지 등에 관한 법룰 제5조 제1항의 규정에 의하여 위와 같이 매장(화장)신고를 하였으므로 이에 신고증을 교부함. 19 년 월 일 구청장 (시장)수 (인)