[별지 제23호서식]

갱내내연기관 사용기간 연장승인 신청서( 차)	처리기간
15일
신청인	① 상호또는명칭
② 대 표 자		③ 주민등록번호
④ 주 소		(전화: )
사업장	⑤ 광 산 명		⑥ 광구등록번호
⑦ 광 종 명
⑧ 소 재 지	(전화: )
⑨ 사 용 장 소		사 용 기 간
내연기관 또는 장비내용
기관 또는 장비명	승인번호	형식	규격또는용량	제작회사	제작번호	제작일자
내연기관 또는 장비의 가스배출 농도 (ppm)
기관 또는 장비명	CO	CO2	SO2	NO	NO2	매연(%)
사용장소 갱내가스 농도(ppm)
측 정 장 소	O2	CO	CO2	SO2	NO	NO2	매연(%)	풍 량
광산보안법시행규칙제152조제1항의 규정에 의하여 년 월 일 사용승인을 받은 (기관 또는 장비)에 대하여 ( )차 사용기간 연장승인을 신청합니다.
년 월 일 신청인 서명 또는 인
산업자원부( )광산보안사무소장 귀하
※구비서류 : 없음	수수료
없음

29294-09611민                                           190㎜ × 268㎜

‘96. 7.12. 제정                                           신문용지 54g/㎡