[별지제22호서식]

갱 내 내 연 기 관 사 용 승 인 신 청 서																	처리기간
																	15일
신청인		① 상호또는명칭
		② 대 표 자									③ 주민등록번호
		④ 주 소			(전화: )
사업장		⑤ 광 산 명									⑥ 광구등록번호
		⑦ 광 종 명
		⑧ 소 재 지			(전화: )
⑨ 사 용 장 소											사 용 기 간
내연기관 또는 장비내용
기관 또는 장비명			형 식			규격또는용량			제작회사				제 작 번 호			제작일자
내연기관 또는 장비의 가스배출 농도 (ppm)
기관 또는 장비명				CO		CO2	SO2	NO		NO2				매연(%)	정화장치 부착여부
사용장소 통기				풍속						풍량
광산보안법시행규칙 제152조제1항의 규정에 의하여 위와 같이 사용승인을 신청 합니다.
년 월 일 신 청 인 서명 또는 인
산업자원부( )광산보안사무소장 귀하
구비서류	1. 내연기관 또는 장비제원 1부 2. 배출가스 인정서 1부 3. 정화장치의 인정서 1부 4. 내연기관 및 장비사용계획서(보안 관리대책 포함) 5. 내연기관 사용장소 작업도면 1부 6. 통기계통도(평․단면) 및 통기시설 설치도 1부															수수료
																없음

29294-09511민                                           210㎜ × 297㎜

‘96. 7. 12. 제정                                          신문용지 54g/㎡