[별지제1호서식]

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거래은행계좌번호							□개설			신고서					처리기간
							□변경								즉 시
신고자	①의료기관 (사업장)명	(전화번호 : )
	②소 재 지
	③대표자명							④주민등록번호
⑤거래은행명		본 점 은행 . 지 점 출장소						⑥계 좌 번 호
⑦변경전의거래은행및계좌번호								⑧변 경 사 유
상기와 같이 계좌를			□개설 □변경	하였으니 본인에게 지급될							□진료비 □보험금 □반환금		을 위 계좌로
입금하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 신고인성명 (인) 지역본부‧지사장 귀하
구비서류 : 거래은행 통장사본					⑨의료기관장(사업주)							(인)				수수료
					확 인 자 직 성 명							(인)				없 음
1. 이 용지는 무료로 배부하여 드립니다. 2. 신규개설 신고시에는 ⑦, ⑧란은 기재하지 않습니다. 3. 진료비, 반환금을 제외한 보험금수령시는 변경시만 본서식을 사용합니다.(①, ⑨란은 생략가능)

210㎜×297㎜(신문용지50ｇ/㎡)