건강보험료 환불신청서			결재	담당	차장	부장
기관기호		기 관 명
가입자성명		주민등록번호 (군 번)
환불신청사유	□ 본인만 국외근무, □ 전가족국외근무, □ 도서벽지 근무, □ 기 타( ) ※ 국외근무기간 동안 국내에 피부양자 거주유무: □ 유, □ 무)
환불신청기간	20 년 월 ～ 20 년 월 ( 월간)
환불신청금액
국외근무기간	(출국일자) 년 월 ～ (입국일자) 년 월 ( 월간)
도서벽지근무 기간(군무원)	(감면일자) 년 월 ～ (해제일자) 년 월 ( 월간)
도서벽지근무 지역(군무원)	(도서, 벽지, 접적) 시 구 동 번지 도 시(군) 읍.면.동 리.APT.번지
위와 같은 사유로 착오공제 납부된 보험료에 대하여 환불 신청합니다. 20 년 월 일 신청인 계 급 : 성 명 : (인) 국민건강보험공단이사장 귀하
덧붙임서류 : 1. 건강보험료납부확인서(또는 매월 보험료 납부사실을 확인할 수 있는 봉급명세서 사본 등) 2. 출입국증명서(또는 출입국일자를 확인할 수 있는 여권 사본 등)