건설공사기성실적증명신청서														처리기간
														즉 시
신청인		①성 명 (대 표 자)						②등록 주민 번 호
		③상 호
		④영 업 소 소 재 지
⑤		⑥	⑦	⑧당 년 도 계 약 액 또 는 이 월 금 액			⑩착 공 년 월 일			⑫당 년 도 기 성 액		⑭당 년 도 수 령 액
일련 번호		공사 명	공종	⑨계 약 총 액			⑪준 공 년 월 일			⑬전 년 도 까 지 누 계 기 성 액		⑮전 년 도 까 지 누 계 수 령 액
				천원						천원		천원
				천원						천원		천원
계				천원						천원		천원
				천원						천원		천원
	연도중 건설공사기성실적이 있음을 증명하여 주시기 바랍니다. 200 . . . 신청인 □ ○ ○ ○ 구 청 장 귀하
구비서류 : 없음 위 사실을 증명함.														수 수 료
														500원
	년 월 일 □