1. 업무개요

□ 분류번호 : 1500000-0236

□ 담당부서 : 건설경제팀            (연락처 : 02-2110-8746)

□ 접수처리(즉시)

- 접수 및 처리기관 : 발주자

2. 업무 흐름도

신청인				처리기관
	신 청				□	접 수
						□
						건설공사 기성실적 확인
						□
	교 부	□				결 제

3. 신청인 구비서류 및 수수료

□ 구비서류 : 없음

□ 수수료 : 없음

[별지 제19호서식] <개정 2002.9.18>
건설공사기성실적증명(신청)서																									처리기간
																									즉시
신청인	①상호												②대표자
	③영업소소재지												④업종및등록번호
공사내역
⑤공사명												⑦총공사금액									백만원
⑥현장소재지 (번지까지 기재)
⑧공종(건설산업기본법시행규칙 제25조)												⑨			인·허가기관
															인·허가연월일
⑩ 계약 연월		⑪ 착공 연월	⑫ 준공 (예정) 연월	⑬당년도 계약액 또는 이월금액								⑮당년도기성액									□당년도기성지급액
				⑭총계약금액								□전년도까지 누계 기성액									□전년도까지 누계 지급액
				조	천억		백억	십억	억	천만	백만	조		천억		백억	십억	억	천만	백만	조		천억	백억		십억		억	천만	백만
□기타(공사의 규모·공법·공동 도급내역 등)
년도중 위와 같이 건설공사기성실적이 있음을 증명하여 주시기 바랍니다.																											수수료
																											없음
년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 귀하
위 사실을 증명합니다. 년 월 일 발주자(수급인) · 상호 · 법인(주민)등록번호 · 대표자 성명 □ · 주소 · 전화번호
210mm□297mm(신문용지 54g/□(재활용품))