건설공사기성실적증명(신청)서														처리기간
														즉 시
신 청 인	①성명(대표자)							②주민등록번호				-
	②상 호							③영 업 소 재 지
공 사 내 역 (단위：천원)
⑤공 사 명									⑥총공사금액(계약액) ※장기계속공사는 총부기금액기재
⑦공 종 (건설업법 시행규칙 제23조 공종 또는 특수업종)									⑧ 인․허 가 기 관
⑨관련번호	⑩허가년월일		⑫착 공 년 월 일			⑭당년도계약액 또는 전년도 이월금액				당년도기성액			당년도수령액
	⑪계약년월일		⑬준공(예정)년월일			⑮계 약 총 액				전년도까지 누계기성액			전년도까지 누계수령액
공사의 주요 개요
공 사 종 류							공 법
시 공 규 모 (구체적 시공물량 표시)
년도중 위와 같이 건설공사기성실적이 있음을 증명하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 신 청 인 □ 귀 하
위 사실을 증명합니다. 년 월 일 □