[별지 제17호서식]

(앞 쪽)

건 설 공 사 대 장
공 사 명
소 재 지
발 주 자	상 호 (기관명)		대표자		주 소
공사개요
도 급 계 약 내 용
계 약 연월일		착 공 년월일		준공(예정) 년 월 일
도급금액	당 초		1차변경		2차변경
계약보증	보증율		보 증 금 액		보 증 금 예치방법
하자보수보증	보증율		보 증 금 액		보 증 금 예치방법
이행지체․위약 기타 손해배상
공사대금지급 시기 및 조건	기성금	지급회수		준공금
지급조건
발주자의 지급 재 료․장 비	품 명	수 량	품 명	수 량
연대보증인	상 호		대표자		주 소
상 호		대표자		주 소
발주자(하도급공사인 경우 수급인) 확인란
확 인 내 용	당 초 계 획	1 차 변 경	2 차 변 경
확 인 인 (확인연월일)

(뒷 쪽)

현 장 기 술 자			구 분				당 초				1 차 변 경					2 차 변 경
			성 명
			기술종목및등급
			자 격 증 번 호
			배 치 기 간
공사진척 및 공사대금수령상황
구 분			선 급 금		1 차 수 령			2 차 수 령						3 차 수 령			4 차 수 령
검사년월일
기성금액 (기성율)
수 령 금 액
미 수 령 액
수령년월일
사 후 관 리
하자발생 년 월 일									하자보수 완료년월일
기 타 사 항
하수급인 및 시공참여자 현황
구 분	상호 및 대표자			공 종 (세부공종)		계약금액				공사기간		계 약 체결일			현장기술자			비 고
하수급인
시공참여자
하수급인
시공참여자
※ 하수급인 및 시공참여자 현황란의 기재요령 ① 공종에는 기초공사․골조공사․설비공사 등으로 기재합니다. ② 현장기술자로 기술자격자를 배치한 경우에는 자격증 및 이름을 기재합니다. ③ 비고란에는 하수급인의 경우 업종 및 등록번호를, 시공참여자의 경우에는 주민등록번호를 기재합니다.