[서식 3-4]

건설근로자퇴직공제가입현황

							상 호		OOOO
공사실적년도 :		20OO년도					대 표 자		O O O
공 사 에 관 한 사 항				가 입 내 역
건설 업종명	건설공사실적연번	공 사 명	총공사금액	가입종류	도급의종류	계약의 범위	공 제 부금액	년도별 공제 증지 구입금액 (단위: 원)
		공 사 소 재 지		공제 계약 번호				년도	금액	년도	금액

위 사항은 사실과 상위 없음을 확인합니다.

20OO년  O월  O일

상  호 : OOOO

대표자 : O  O  O     □

※ 1.가 입 종 류 : 의무가입, 임의가입으로 구분함.

2.도급의 종류 : 원도급, 하도급, 자기공사, 재하도급으로 구분하여 기재함.

3.계약의 범위 : 연간계약, 1건계약으로 구분하여 기재함.

4.첨 부 서 류 : 건설근로자 퇴직공제 납입증명서(공제조합등이 발행함.)