결재	담 당		과장	부장

[별지 제13호서식]
번 호		건설기술경력증발급(신규․갱신․재발급)신청서						처리기간
								즉 시
신청인	성 명			주민등록번호
	주 소		(전화 : )
소속회사	회 사 명
	업 종				면허번호 또는 등록번호
	주 소		(전화 : )
신 청 분 야			분 야
건설기술관리법시행규칙 제4조의2제4항의 규정에 의하여 건설기술경력증의 발급(신규․갱신․재발급)을 신청합니다. 년 월 일 성명(본인) (서명 또는 인) 성명(대리인) (서명 또는 인) 주민등록번호 한국건설기술인협회장 귀하
									실명확인

30307-08311민                                                                 210mm × 297mm

‘97. 7.18.승인                                                                   (일반용지 60g/㎡)