[별지 제13호서식] <신설 95.10.12>

건설기술자경력수첩발급(갱신․재발급)신청서						처리기간
						즉 시
신청인	발 급 번 호			경 력 수 첩	□ 있음 □ 없음
	성 명		O O O	주민등록번호	-
	주 소		OO시 OO구 OO동 OO번지 (전화: OOO-OOO-OOOO)
근무처	상 호		OOOO
	소 재 지		OO시 OO구 OO동 OO번지 (전화: OOO-OOO-OOOO)
신 청 사 유
건설기술관리법시행규칙 제4조의2제4항의 규정에 의하여 건설기술자 경력수첩의 발급(갱신․재발급)을 신청합니다. 20OO년 O월 O일 신청인 O O O (서명 또는 인) 한국건설기술인협회 귀하
※구비서류(대리인이 신청할 경우) 1.본인의 위임장 1부. 2.대리인의 주민등록등본 사본 1부.							수수료
							원

30307-08311민                                                          210mm×297mm

’95.9.5 승인                                                        (인쇄용지2급 60g/m2)