【별지제3호서식】
접수번호		신고자료 (이의, 경정) 신청서				처리기간
						10일
신청인	성 명	O O O	주민등록번호		-
	주 소	OO시 OO구 OO동 OO번지 (전화 : OOO-OOO-OOOO)
신 청 사 항(√표시)				관 련 증 빙 자 료(√표시)
□ 참여기간 □ 공사종류 □ 참여사업명 □ 담당업무 □ 발주자 □ 공 법 □ 직무분야 □ 직 위 □ 전문분야 □ 기 타				□ 건설기술자경력변경신고서(별지 제9호) □ 경력확인서(별지 제56의2호) □ 인감증명서(사용인감계) □ 본인사유서 □ 기 타 :
건설기술자경력관리 세부규정 제(9조, 10조)에 의하여 (이의, 경정)신청서를 제출합니다. 20OO년 O월 O일 성명(본 인) O O O (서명 또는 인) 성명(대리인) O O O (서명 또는 인) 주민등록번호 -
한국건설기술인협회장 귀하							실명확인
※ 본인이 작성하고 서명한 후 본인이 직접 제출하거나 대리인이 제출할 수 있습니다.