【별표4】

신 청 인 확 인 서

◈ 신청인(법인 또는 개인)은 신청일 현재 아래 사실에 해당되지 않음을 확인합니다.

1. 국가를당사자로하는계약에관한법령에 의하여 부정당업자로 입찰참가자격 제한중

2. 건설산업기본법 제83조제1호(부정한 방법으로 건설업의 등록을 한 때)․제5호(건설업 등록대여)․제7호(영업정지처분중의 영업행위) 및 제9호(고의 또는 과실로 건설공사의 시공을 조잡하게 함으로써 시설물의 구조상 주요부분에 중대한 손괴를 야기하여 공중의 위험을 발생하게 한때)의 사유로 건설업등록이 취소되거나 등록이 말소된 경우로서 5년이 경과되지 않음.

3. 위 제2호외의 사유로 건설업등록이 취소된 경우에는 또는 등록 말소 후 1년6월이 경과되지 않음

4. 건설업 영업정지 중

◈ 현재영위하고 있는 업종(건설업, 건설관련업종, 비건설업 포함)기재

법인번호	업 종	(면허,등록,허가)번호 및 일자	갱신(등록,허가) 및 일자	유효기간

◈ 일반건설업의 등록을 한다면 이전에 본 업체가 소지한(            )업 등록 제  OO호는 반납하겠습니다.

◈ 허위 또는 누락 기재시 어떠한 불이익도 감수할 것을 서약합니다.

신청인   O  O  O   (인)

건설공제조합출자증권 보유증