[별지 제27호서식]

(2면중 제1면)

도 로 대 장			지정번호 □□□□-□□□□
대 지 위 치	OO시 OO구 OO동 OO번지			지 번
건 축 주	O O O	주민등록번호		허가(신고)번호
도 로 길 이	m	도 로 너 비	m	도 로 면 적	㎡
이해관계인 동의서
아래 부분을 건축법 제35조의 규정에 의한 도로로 지정함에 동의합니다. ※ 지정된 도로는 건축법 제2조의 규정에 의한 도로로 인정됩니다.
관 련 지 번	동의면적(㎡)	동 의 일 자	토지소유자	주민등록번호	서명 또는 인
작 성 자：직급 성명 O O O (서명 또는 인) 확 인 자：직급 성명 O O O (서명 또는 인)

30304-26821대                                                       210㎜×297㎜

’98.12.28. 제정승인                                           (보존용지(2종)70g/㎡)

(2면중 제2면)

위 치 도	축척：임의
현 황 도		축척： 1/600, 1/1200
이해관계인의 관련지번

30304-26822대                                                       210㎜×297㎜

’98.12.28 제정승인                                            (보존용지(2종)70g/㎡)