[별지 제12호의2서식] <신설 96․6․22>

건 축 불 가 확 인 (신 청) 서								처리기간
								10일
신 청 인 (택지소유자)	①성 명 (법인은 명칭 및 대표자 성명)			②주민등록 번 호
	③주 소 (법인은 소재지)					④전화 번호
확인대상이 되는 택지	⑤택지소재지	⑥지 번	⑦토 지 종 류		⑧면 적(㎡
			□ 주택부속토지 □ 나 대 지
확인신청이유
※ 확 인	⑨불 가 부 분	□ 전체 □ 일부(일부불가시 불가면적 : ㎡)
	⑩건축불가기간	. . ～ . .
	⑪건축불가사유
위 택지는 택지소유상한에관한법률시행규칙 제9조의2의 규정에 의하여 건 축법에 의한 어떤 용도로도 건축을 할 수 없는 택지임을 확인하여 주시기 바 랍니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 위의 내용이 사실과 상위없음을 확인합니다. 년 월 일 (시장․군수․구청장) (인)

30302-05911민                   ※ 확인란은 기재하지 마십시오                     210㎜×297㎜

96.6.22.제정                                                                   (신문용지 54g/㎡)