【별지 제27호서식】

개정 1995. 8. 31                                                                    (앞쪽)

검사대상기기조종자 선임기한 연기신청서						처리기간
						3일
① 성명(대표자)				② 주민등록번호
③ 상호 또는 명칭
④ 사무소 소재지		(전화 : )
⑤ 사업소 소재지		(전화 : )
⑥ 검 사 대 상 기 기	검사증 번호	기기명(형식)	용 량		비 고
에너지이용합리화법 제59조 제4항의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인(서명 또는 인) 시․도지사 귀하
구비서류 : 없 음							수수료
							없 음

이 신청은 아래와 같이 처리됩니다.                             (뒤쪽)

신 청 인				처 리 기 관
				산 업 자 원 부
	신청서 작성			송 부	접 수
					검 토
					결 재
				통 보	승인서 작성