[별지 제5호서식]

검정․교정검사신청서

□매연측정기교정용 표준지 □매연포집용 여과지 □환경측정기기용 교정가스

								완료예정일
업 체 명										대 표 자
주 소										신 청 자		인
사업자등록번호										전화번호
구분	신 청 구 분			규 격						수 량		수 수 료
매연지	□ 공 급 □ 교 정			□10% □20% □30% □40% □50% □70% □90%						매		별도규정에 의함
	* 첨 부 : 교정시 교정 신청기물
여과지	□ 공 급 □ 검 정			□ 5종 A 원 형 (φ 45 mm 100매) □ 5종 A 롤 형 DST210용 (φ 25.4mm, 50m) □ 5종 A 롤 형 AVR407용 (φ 70.0mm, 50m)						BOX ROLL ROLL
	* 첨 부 : 검정시 검정 신청기물
교정가스	□ 검 정								( ) 병 ( ) 항목
	번호	용기번호			가스종류	용기용량 (l)	충진압력 (kg/㎠)				제조일		표시농도	교정대상 분석기
	* 첨 부 : 교정시 교정 신청기물, 자체성적서(검정서) 1부

환경기술개발 및 지원에 관한 법률 시행규칙 제 3조의 13 규정에 의하여 검정․

교정검사를 신청합니다.

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신 청 인 :                            (인)

귀하