〔별지 제56호서식〕

검 정 신 청 서							처리기간
							7 일
①품 명			②형식승인 번 호
신 청 인	③성명(법인인 경우 에는 그 명칭)		④주민등록 번 호
	⑤주 소	(전화번호: )
⑥형식 및 규격․용량				⑦수 량
⑧제작‧제조소의 주소 및 명칭
⑨제 작 ‧ 제 조 연 월 일
⑩검정을 받고자 하는 장소 및 일자
해양오염방지법 제64조제4항 및 동법시행규칙 제111조제1항의 규정에 의하여 검정을 받고자 신청합니다. 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 해 양 경 찰 청 장 귀하
구비서류 : 없 음							수수료
							별칙 30에 의함

51318-05611민                                                       210mm×297mm

96. 12. 28 승인                                                    (신문용지 54g/㎥)