[별지 제  호 서식]

결 핵 진 단 서 발 급 신 청

No. 민 원 전 표 19 . . .
신 청 종 별	결 핵 진 단 서	통수	통	수 수 료
현 주 소	구 동 번지 호( 통 반)			지 참 서 류	결핵환자등록수첩 및 인장
신 청 자 성 명		통수	세	성 명	남 여
비 고

63mm×268mm

(신문용지 54g/m2)

사무명	결핵진단서 발급 안내			관련부서		처리기관		지도감독		주무부서
						보건지도과		시의약과		보건복지부
사무 내용	결핵환자로서 등록된 사람이 진단서를 발급하고자 신청하는 민원사무임.
처리과정	접 수 처	보건행정과 민 원 실	경 유 처		보건지도과		처 분 청		보건소장
	대 조 공 부	환자병력서	비 치 대 장		진 단 서 발급대장		처 리 기 간		즉 시
	최 종 결 재		수 수 료		300원		면 허 세		없 음
	현 장 조 사 사 항
	처 리 요 건
	후 속 민 원
	처 리 흐 름	대장등재→진단서작성→관인날인→발급
근거 법규	지역보건법 제9조, 의료법 제18조 3항
구비 서류	결핵환자등록수첩 및 인장
처리 요령 및 유의 사항	결핵환자등록수첩의 제시 및 수입증지 제출