경 비 원 배 치 (폐 지) 신 고 서												처리기간
												즉 시
신고인	성 명					주민등록 번 호
	주 소
법인	명 칭					허 가 증 번 호
	주 소
	출 장 소
경비배치일시					배치폐지 (예정)일시
경 비 목 적 또 는 내 용
경 비 원 배 치 (폐 지) 내 용
경비용역 도급회사명				경 비 장 소			경비원 성명			직 책
용역경비원을 위와 같이 배치(폐지)하였기에 용역경비업법시행규칙 제5조에 의하여 신고합니다.
구비서류		. . .									수 수 료
없 음		대표자 성명 (인) 경찰서장 귀하									없 음

2106-290111 민                                                               210㎜×279㎜

90. 11. 29 승인                                                           (신문용지 54g/㎡)

이 신고서는 다음과 같이 처리됩니다.
신 고 인				처 리 기 관
	신고서 작성				〉		접 수		(배치지 관할 경찰서 담당자)
	∧
							∨
							확 인		(담 당 자)
							∨
							결 재		(경찰서장)