고  소  위  임  장

고소인 OOO은 귀 청에 피고소인 OOO(주민등록번호)를 폭행죄로 고소함에 있어서 위 고소인의 사정으로 인하여 고소인의 처인 이미자(주민등록번호)를 소송대리인으로 정하고 동인에게 고소인 진술이나 취소 등 소송관계 권한 일체를 위임합니다.

첨   부   서   류

1. 인감증명  1부

20OO.   O.   O.

위임자(고소인) O O O □

OO지방검찰청 OO지청  O  O  O 귀중