[별지 제9호 서식]

고 액 결 손 처 분 자 명 세 서 문서번호: 수 신: 발송명의: 세무서 인 참 조: 제 목: 고액결손처분자명세서 전화번호: (단위: 천원)
번 호	성 명	상 호	주민(사업자)등록번호		납 부 기 한	건 수	내 국 세	농어촌특별세	결 손 사 유
서 별	주 소		세 목 명	연 도․기 분		계	교육(방위)세	가 산 금	결 손 일 자

364㎜×257㎜(백상지 70g/㎡)

1. 1인의 체납액이 수건인 경우 납기순으로 기입한다.

2. 서별 소계를 표시한다.