[별지 제10호 서식]

고 액 체 납 자 개 인 별 정 리 현 황 청 서: ( 년 월 일 현재 억 이상) (단위: 백만원)
청․서	성 명		주 소			체납액계	내국세	농어촌특별세	재산내역(채권확보내역)
	상 호		사 업 장			납부기한	교육(방위)세	가 산 금	평 가 액	충당가능액
	주민등록번호	사업자등록번호	과 세 사 유	세 목 명	세목코드	관리번호	체 납 처 분 진 행 사 항

364㎜×257㎜(백상지 70g/㎡)

1. 본표는 인별, 납부기한별로 작성함.

2. 과세사유는 세무사찰, 지방청조사, 부도발생, 투기조사, 자료처리 등 구체적으로 기재

3. 체납처분 진행상황은 체납처분 집행내역과 미정리 사유를 기재 특히 행정소송, 불복청구의 경우는 그 진행상황 등을 기재