(앞  쪽)

고 엽 제 후 유 증 환 자 등 재 검 진 신 청 서						처리기간
						1 일
□신 청 인	성 명		주민등록번호
	주 소	(☞ )
□당초처분결과	문서번호 : 관리 35110- ( . . )
	처분결과 : □ 후유증 □ 후유의증 □ 비해당
□신청인이 주장하는 질병명 (고엽제관련질병)	1. 2. 3.
고엽제후유의증환자지원등에관한법률시행령 제6조제1항의 규정에 의하여 위와 같이 재검진을 신청합니다. 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 지방보훈청장 귀하 보훈지청장
※ 구비서류 : 해당 분야의 전문의가 발행한 진단서 1통 (신청인이 원하는 경우에 한한다)					수 수 료
					없 음

접수	일 자	번 호	결재	담 당	주 무	과 장	(지)청장

18182-01211민                                               210mm×297mm

'97.12.16. 승인                                           보존용지(1종) 70g/□

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.

(뒷  쪽)

신 청 인				처 리 기 관
				관할청 또는 지청									보 훈 병 원						보훈심사위원회
									(검진 의뢰)
	신청서				→	접 수								→	재 검 진
																			※이미 사망한 고엽제후유증환자 등의 유족 또는 고엽제 후유증2세환자만 해당
↑																	(검진 결과통보)
							심 사			←										→	심의·의결
				↓
							결정·등록			←