[별지 제70호서식]	(앞쪽)

고용보험개산보험료감액조정신청서	처리기간
5 일
① 사업장관리번호
② 사 무 조 합 번 호															③사무조합명
④ 사 업 장 명		⑤ 소 재 지
⑥ 감 액 신 청 사 유		⑦임금적용기준	1. 실임금, 2. 기준임금
구 분	⑧ 산정기간	⑨ 임금총액	⑩ 보험요율	⑪개산보험료
고용안정사업	기 보 고			/1,000
감 액 신 청			/1,000
차 액	□□□□□□
능력개발사업	기 보 고			/1,000
감 액 신 청			/1,000
차 액	□□□□□□
실 업 급 여	기 보 고			/1,000
감 액 신 청			/1,000
차 액	□□□□□□
임 금 총 액 추 정 액 산 정 기 초
구 분	⑫ 월 평 균 추 정 인 원	⑬ 1 인 당 월평균액	⑭ 산 정 월 수	⑮ 임 금 총 액 (인원+월액+월수)
일 반 사 업
건 설 공 사
합 계
고용보험법시행령 제73조 및 동법시행규칙 제72조의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다.
년 월 일
사 업 장 명 소 재 지 대 표 자 (서명 또는 인)	사무조합명 소 재 지 대 표 자 (서명 또는 인)
근로복지공단○○○○(지역본부․지사)장 귀하
※ 구비서류 : 없음	수 수 료
없 음
※ 처 리	감 액 여 부	1. 인정 2. 불인정	감액결정액	고용안정
능력개발
불인정사유
실업급여
※ 결 재	담당		주무		과장		청 (소) 장		결재연월일
. . .
32325-17021민 98. 9. 25. 개정승인	210mm×297mm (일반용지(재활용품) 60g/㎡)

※ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.	(뒷쪽)

신 청 인				경 유 기 관							처 리 기 관
				근 로 복 지 공 단 지 사							지 방 노 동 관 서
	신 청				→		접 수						→	접 수
	↑						(징 수 부) ↓							(관리과, 민원실) ↓
							내 용 확 인․검 토							확 인․검 토
							(징 수 부) ↓							(관 리 과) ↓
							결 재							결 재
							(지사장, 지역본부장) ↓							(청 ․ 소 장) ↓
						전 산 입 력								전 산 입 력
							(징 수 부)							(관 리 과)
							(통 지)
32325-17022민 98. 9. 25. 개정승인								210mm×297mm (일반용지(재활용품) 60g/㎡)