[별지 제62호서식]

고용보험 광역구직활동비청구서	처리기간
7 일
청 구 인 (수급자격자)	①이 름		② 주민등록번호
③주 소	(전화 : )
방문사업장	④ 명 칭	⑤ 소 재 지 (전 화 번 호)	⑥구인자로부터지급받은비용	⑦ 사업장확인 (서명또는인)
⑧ 교통편 이용내역(광역구직활동거리, 구간, 교통수단, 요금 등을 상세히 기재합니다.)
⑨지급계좌	(예금주: )
고용보험법시행령 제65조제2항 및 동법시행규칙 제63조제1항의 규정에 의하여 위와 같이 청구합니다. 20OO 년 O 월 O 일 청구인 O O O (서명 또는 인) 지방노동(청·사무소)장 귀하
	수 수 료
없 음
※ 표시란은 기입하지 아니합니다.
※ 처 리	광 역 구 직 활 동 비 지 급 결 정 사 항	산출내역
지 급 액
부 지 급 사 유
※ 결 재	담당		과장		청 (소) 장		결재연월일
. . .
32325-16211민 95. 6. 9. 승인	210mm×297mm (일반용지 60g/㎡)