[별지 제37호의4서식]                                            (앞쪽)

고용보험 년 분기 건설근로자퇴직공제부금지원신청서	처리기간
10 일
①부금지원신청대상 근로자수	개
②지 원 일 수	개
③1일 퇴직공제부금	원
④지원금 신청액	원
⑤계 좌 번 호	(예금주 : )
⑥신청인 전화번호
고용보험법시행령 제23조의2제3항 및 동법시행규칙 제35조의3제3항의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인) 노 동 부 장 관 귀하
구비서류 : 없 음	수 수 료
없 음
※ 표시란은 기입하지 아니합니다.
※ 처 리	①부금지원대상근로자수	인	②지원일수	일
③1일 퇴직공제부금	원	④지급결정액	원
※ 결 재	담당		과장		심의관		실장		차관		장관		결재연월일
. . .
32325-23221민 98. 7. 2. 승인	210mm×297mm (일반용지 60g/㎡)

(뒷쪽)

년 분기 공제부금지원금명세
연번	지 원 대 상 근 로 자					지원일수 (일)	1일 공제부금	지원금 (원)
	수첩발급일	피공제자 번 호	주민등록 번 호	성 명
1
2
3
4
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6
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계
32325-23222민 98. 7. 2. 승인					210mm×297mm (일반용지 60g/㎡)