[별지 제34호의2서식]                                                (앞쪽)

고용보험 년 분기 고령자고용촉진장려금신청서 (제32조제2항 및 제3항관련)	처리기간
10 일
①사업장관리번호
사업장	②명 칭		③대규모기업	1. 해당 2. 비해당
④소 재 지	(전화 : )
⑤업 종 명	(주생산품 : )
⑥업 종 코 드
고령자 신 규 고 용 현 황	⑦당해분기 월평균근로자수 (※⑧에 해당하는 근로자수 제외)	명
월	월	월
명	명	명
⑧신규고용(재고용) 고령자수	명[ %(⑧/⑦×100)]
신 청 내 용	⑨ /4분기동안 신규고용 고령자에게 지급되는 임금	원	⑩지원율	1/4, 1/5
⑪ /4분기동안 재고용고령자장려금 /인․월	원
⑫지원금 신청액[⑨×⑩+⑪]	원
⑬계 좌 번 호	(예금주 : )
고용보험법시행령 제22조제6항 및 동법시행규칙 제32조제2항․제3항의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신 청 인(사업주) (서명 또는 인) 지방노동(청․사무소)장 귀하
구비서류 : 1. 주민등록번호가 기재된 신규고용 고령자명부 사본 1부 2. 신규고용 또는 재고용 고령자에게 지급한 월별 임금대장 사본 1부 3. 재고용 고령자의 경우 당해 사업에서 퇴직하게 된 사유를 증명하는 서류 1부	수 수 료
없 음
※ 표시란은 기입하지 아니합니다.
※ 처 리	①지급대상자수	명	②지급임금액 또는 장려금액	원
③지 원 수 준	1/4, 1/5	④지급결정액 (②×③ 또는 ②)	원
※ 결 재	담당		주무		과장		청 (소) 장		결재연월일
. . .
32325-12721민 98. 7. 2. 승인	210mm×297mm (일반용지 60g/㎡)

(뒷쪽)

신규고용 또는 재고용된 고령자별 임금지급내역 (지급기간 : . . . ～ . . .)
연 번	성 명	주민등록번호	채용일자		임금지급액	비 고
계					원
32325-12722민 98. 7. 2. 승인				210mm×297mm (일반용지 60g/㎡)