[별지 제30호의3서식]                                                (앞쪽)

고용보험 년 분기 채용장려금신청서	처리기간
10 일
①사업장관리번호
사업장	②명 칭		③대규모기업	1. 해당 2. 비해당
④소 재 지	(전화 : )
⑤업 종 명	(주생산품 : )
⑥업 종 코 드
신규 채용 현황	⑦당해 분기 월평균 근로자수 (※⑧에 해당하는 근로자수 제외)	명
월	월	월
명	명	명
⑧신규채용된 피 보험자수	채용된 피보험자	명	[ %(⑧/⑦×100)]
1년이상(55세이상은 6월이상) 실직한 자	명
신 청 내 용	⑨ /4분기동안 신규채용된 피보험자에게 지급된 임금액	채용된 피보험자	원	⑩ 지원율	1/2, 1/3
1년이상(55세이상은 6월이상) 실직한 자	원	2/3, 1/2
⑪지원금 신청액[⑨×⑩]	원
⑫계 좌 번 호	(예금주 : )
고용보험법시행령 제19조제6항 및 동법시행규칙 제27조의3의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신 청 인(사업주) (서명 또는 인) 지방노동(청․사무소)장 귀하
구비서류 : 신규채용된 피보험자에게 지급한 월별 임금대장 사본 1부	수 수 료
없 음
※ 표시란은 기입하지 아니합니다.
※ 처리	①지급대상자수	채용된 피보험자수	명	②지급 임금액	채용된 피보험자	원
1년이상(55세이상은 6월이상) 실직한 자	명	1년이상(55세이상은 6월이상) 실직한 자	원
③지원율	1/2, 1/3	④지급 결정액 (②×③)	원
2/3, 1/2
※ 결재	담당		주무		과장		청 (소) 장		결재연월일
. . .
32325-14621민 98. 7. 2. 승인	210mm×297mm (일반용지 60g/㎡)