[별지 제24호의2서식]                                            (제1쪽)

고용보험 년 월 고용유지지원금(근로시간단축)신청서	처리기간
10 일
①사업장관리번호
사 업 장	②명 칭		③대규모기업	1. 해당 2. 비해당
④소 재 지	(전화 : )
⑤피보험자수	명	⑥근로시간단축 이전의 근로시간	(시간/일․주)
근로시간단축기간	⑦근로시간단축기간	일	⑧근로단축시간	(시간/일․주)
⑨근로시간단축규모율 [(⑧/⑥)×100〕또는 [{⑩/(⑤×⑥)}×100]	%	⑩총근로단축시간 [⑦×⑧]	시간
신청내용	⑪근로시간단축전 임금지급액	원	⑫지 원 율	1/10, 1/15
⑬지원금신청액	원
⑭계 좌 번 호	(예금주 : )
고용보험법시행령 제17조제2호 및 동법시행규칙 제21조제2항의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신 청 인(사업주) (서명 또는 인) 지방노동(청․사무소)장 귀하
구비서류 : 근로시간단축 대상자에게 지급한 월별 임금대장 사본 1부	수 수 료
없 음
※ 표시란은 기입하지 아니합니다.
※ 처 리	①근로시간단축규모율	%	②지 원 율	1/10, 1/15
③근로시간단축전 임급지급액	원	④지급결정액	원
⑤단축근로시간	시간	⑥단축근로시간 합계	시간
※ 결 재	담당		주무		과장		청 (소) 장		결재연월일
. . .
32325-22531민 98. 7. 2. 승인	210mm×297mm (일반용지 60g/㎡)

(제2쪽)

( )월 근 로 시 간 단 축 실 시 현 황
일자	소 정 근로시간 (피보험자수)	근로시간 단 축 피보험자수	근로시간단 축 합 계			일자	소 정 근로시간 (피보험자수)	근로시간 단 축 피보험자수	근로시간단 축 합 계
1						17
2						18
3						19
4						20
5						21
6						22
7						23
8						24
9						25
10						26
11						27
12						28
13						29
14						30
15						31
16						계
단축근로시간합계 ※ 근로시간단축률 = □□□□□□□□□□□□□□□×100 소정근로시간합계						근로시간단축률		%
32325-22532민 98. 7. 2. 승인					210mm×297mm (일반용지 60g/㎡)

(제3쪽)

( )월 근로시간단축 실시자 명부
성 명	주민등록번호	근로시간 단 축 일		단 축 근로시간	임금지급액	비 고
계				일	원
32325-22533민 98. 7. 2. 승인			210mm×297mm (일반용지 60g/㎡)