s [별지 제24호의6서식]                                                (앞쪽)

고용보험 년 월 고용유지지원금(인력재배치)신청서	처리기간
10 일
①사업장관리번호
사업장	②명 칭		③대규모기업	1. 해당 2. 비해당
④소 재 지	(전화 : )
신 청 내 용	⑤인력재배치 완료일	년 월 일	⑥인력재배치된 피보험자수	명
⑦재배치된 피보험자에게 지급된 임금액	원	⑧지 원 율	2/3, 1/2
⑨지원금 신청액 [⑦×⑧]	원
⑩계 좌 번 호	(예금주 : )
고용보험법시행령 제17조제6호 및 동법시행규칙 제21조제2항의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신 청 인(사업주) (서명 또는 인) 지방노동(청․사무소)장 귀하
구비서류 : 인력재배치된 피보험자에게 지급한 월별 임금대장 사본 1부	수 수 료
없 음
※ 표시란은 기입하지 아니합니다.
※ 처 리	①지급대상자수	명	②지급임금액	원
③지 원 율	2/3, 1/2	④지급결정액 (②×③)	원
※ 결 재	담당		주무		과장		청 (소) 장		결재연월일
. . .
32325-23021민 98. 7. 2. 승인	210mm×297mm (일반용지 60g/㎡)

(뒷쪽)

인력재배치된 피보험자별 임금지급 내역 (지급기간 : . . . ～ . . .)
연 번	성 명	주민등록번호	임 금 지 급 액		비 고
계			원
32325-23022민 98. 7. 2. 승인				210mm×297mm (일반용지 60g/㎡)