[별지 제24호의3서식]                                                (앞쪽)

고용보험 년 월고용유지지원금(훈련)비용정산보고및지원신청서	처리기간
10 일
①사업장관리번호
사 업 장	②명 칭		③대규모기업	1. 해당 2. 비해당
④소재지	(전화 : )
⑤사업주 구 분
⑥훈련비용정산내역	훈련인원	훈련소요 총 비 용	노동부 인정비용	지원율 (B)	정산비용 (A)	훈련비용 신 청 액 (A×B)
명	원	원	/	원	원
⑦임금지급 내 역	지급임금액 ※ 무급휴직인 경우에는 훈련수당	원	⑧지원율	⅔, ½
⑨지원금 신청액	원
⑩계 좌 번 호	(예금주 : )
고용보험법시행령 제17조제3호 및 제5호와 동법시행규칙 제21조제2항의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신 청 인(사업주) (서명 또는 인) ○○○○지방노동(청․사무소)장 귀하
※ 구비서류 : 1. 고용유지훈련 피보험자에게 지급한 월별 임금대장 사본 1부 2. 훈련비용 정산내역서 사본 및 그 증명서류 각 1부	수 수 료
없 음
※ 표시란은 기입하지 아니합니다.
※ 처 리	①지급임금액	원	②지 원 율	⅔, ½
③훈 련 비 용 지 원 액	원	④지급결정액	원
※ 결 재	담당		주무		과장		청 (소) 장		결재연월일
. . .
32325-21621민 98. 9. 25. 개정승인	210mm×297mm (일반용지(재활용품) 60g/㎡)

(뒷쪽)

고용유지훈련수료자명부
연번	성 명	주민등록번호	훈련실시 기 관	훈련기간	임금지급액 ※ 무급휴직 기간중에는 훈련수당액	훈련비용
계					원	원

※ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신 청 인				경 유 기 관		처 리 기 관
				없 음		지 방 노 동 관 서
				( 제 출 )
	신 청						→	접 수
	↑							(민원실, 고용안정 1․2과) ↓
								확 인․검 토
								(고용안정 1․2과) ↓
								결 재
								(청 ․ 소 장) ↓
								전 산 입 력
				( 지 급 )				(고용안정 1․2과)
32325-21622민 98. 9. 25. 개정승인					210mm×297mm (일반용지(재활용품) 60g/㎡)